Påmeldingsskjema Aktiv på dagtid

Velkommen til Aktiv på dagtids treningstilbud. Treningsavgiften er på 250 kroner i halvåret og gir tilgang til alle aktiviteter på Aktiv på dagtids gjeldende timeplan. Vi håper du får en fin treningsopplevelse gjennom vårt varierte program. Du er hjertelig velkommen til å prøve vårt tilbud et par ganger før du melder deg inn.

Avtalen gjelder inntil den sies opp på mail til marte@sidebygningen.no innen 1.februar for vårsesongen eller 15. september for høstsesongen. Ellers vil man automatisk få tilsendt ny giro pålydende 250 kroner for et nytt treningshalvår.

Skriv med blokkbokstaver

Navn:…………………………………

Adresse :……………………………..

Postnr :………………………………

Født:…………………………………

Mail:…………………………………

Tlf:…………………………………..

Bosted:

Nøtterøy kommune 

Tønsberg kommune 

Tjøme kommune ð

Ny deltager:

Ja 

Nei 

Nåværende situasjon:

 Arbeidssøkende  Sykemeldt  Attføring/ rehabilitering  Uføretrygded

 Kvalifiseringsprogrammet  Annet………………

Vi gjør oppmerksom på at egenopplysningene ved behov kan sjekkes.

Betalt treningsavgift refunderes ikke.

Underskrift …………………………

Sendes eller leveres til:

Sidebygningen ( Merk : Aktiv på dagtid)

Pb 2410

Banebakken 35

3104 tønsberg